Prénom:  *
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Université ou Entreprise ou Organisation à laquelle vous êtes rattaché:  *
Numero type et nom de la voie du domicile:  *
Village ou ville de résidence:  *
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Pays de residence
Veuillez remplir honnêtement et exactement vos capacités à parler et comprendre les langues suivantes (veuillez entourer ou barrer chaque langue.) Des traductions seront fournies et les capacités linguistiques ne seront pas un critère d'évaluation ou de sélection. (Note : intermédiaire doit être traduit par un certain confort dans l'utilisation dune langue lors d'une discussion de groupe.)
Anglais
	Avancé Intermédiaire Débutant Inexistant
Francais
	Avancé Intermédiaire Débutant Inexistant
Arabe
	Avancé Intermédiaire Débutant Inexistant
Avez-vous déjà assiste à une quelconque activité d'engagement de jeunesse? Si oui quand et sur quels sujets?  *
Possédez-vous une quelconque expérience d'engagement politique dans un parti ou une quelconque expérience d'engagement citoyen mouvements de jeunes organisations non gouvernementales ou autres groupes de société civile? Si oui veuillez d'écrire quelles épreuves et opportunités vous avez pu rencontrer.  *
Veuillez écrire une courte note (en Arabe Français ou Anglais) de moins de 500 mots sur ce que vous espérez retirer de votre participation à la conférence "FIND YOUR VOICE: Un forum multiculturel sur l'activisme politique et l'engagement civique".  *

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